CC Gönderen  kamu malı, Wikimedia. Elaine ve Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Plato en baş ağrısı için tedavi katılan:

belli bir yaprak, ama çare için bir cazibe vardı; ve eğer biri uygulama anında çekiciliği dile getirirse, çare kişiyi mükemmel bir şekilde iyileştirdi; ama çekicilik olmadan yaprakta hiçbir etki yoktu.

Şimdi Platon'un "cazibesine" bir plasebo diyeceğiz. Plasebolar binlerce yıldır var ve tıp tarihinde en çok incelenen tedavilerdir. Doktorunuz, aldığınız ilacın işe yaradığının kanıtlandığını söylediği her seferde, bir plasebodan daha iyi çalıştığı kanıtlandı. İşe yaradığı "kanıtlanmış" bir tedaviye giden her vergi veya sigorta dolarının işe yaradığı kanıtlanmıştır çünkü (olması gerekir) bir plasebodan daha iyidir.

Önemlerine rağmen, doktorların hastalara yardım etmek için (en azından resmi olarak) plasebo kullanmalarına izin verilmiyor ve klinik araştırmalarda hala onlara ihtiyacımız olup olmadığı konusunda tartışmalar var. Yine de, plasebo bilimi, görüşlerimizin pratikte plasebolara karşı önyargımızı ve klinik çalışmalarda plasebo kontrollerinin ayrıcalıklı konumunu değiştirmesi gereken - ama değişmediği - noktaya kadar gelişti.

Plasebo tarihinin bu ıslık duraklı turunda, ne kadar ilerleme kaydedildiğini göstereceğim ve plasebo bilgilerinin yakın gelecekte nereye gidebileceğini önereceğim.

Hoş dualardan hoş tedavilere

Tıpta kullanıldığı şekliyle "plasebo" kelimesi, Aziz Jerome'un İncil'in Latince'ye dördüncü yüzyıldaki çevirisinde tanıtıldı. Mezmur 9'ün 114. ayeti şu oldu: Plasebo Domino, regione vivorum'da. "Plasebo", "memnun edeceğim" anlamına gelir ve o zamanki ayet şuydu: "Yaşayanlar diyarında Rab'bi memnun edeceğim."

Tarihçiler, onun çevirisinin tam olarak doğru olmadığını belirtmeye istekli. İbranice çevirisi iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim"Yaşayanlar diyarında Rabbin önünde yürüyeceğim" anlamına gelir. Sanırım tarihçiler pek fazla şey söylemiyorlar: Rab neden hoşnut olmayan biriyle yürümek istesin? Yine de, plaseboların "Gerçekten" devam ediyor.

O sırada ve bugün bile yas tutan aile cenazeye katılanlara bir ziyafet verdi. Özgür ziyafet nedeniyle, uzak akrabalar ve - önemli nokta bu - akraba gibi davranan insanlar, sadece yiyecek almak için cenazeye “plasebo” söyleyerek katıldılar. Bu aldatıcı uygulama Chaucer yazacak, "Dalkavuklar Şeytanın papazlarıdır ve her zaman Plasebo söylerler."

Chaucer ayrıca The Merchant's Tale, Placebo'daki karakterlerden birini seçti. Masalın kahramanı Januarie'dir. Januarie, May adında daha genç bir kadınla eğlence amaçlı seks yapmak isteyen zengin bir şövalyeydi. Arzusunu meşrulaştırmak için onunla evlenmeyi düşünüyor. Kararını vermeden önce iki arkadaşı Placebo ve Justinius'a danışır.

Plasebo, şövalye ile iyilik kazanmaya heveslidir ve Januarie'nin Mayıs ile evlenme planlarını onaylar. Justinius, bir eş seçerken erdem ve tedbiri vaaz eden Seneca ve Cato'ya atıfta bulunarak daha temkinli.

Januarie, ikisini de dinledikten sonra Justinius'a Seneca'yı hiç umursamadığını söyler: May ile evlenir. Hile teması burada da ortaya çıkıyor, çünkü Januarie kör ve May'in onu aldattığını anlamıyor.

18. yüzyılda, “plasebo” terimi, bir doktoru tanımlamak için kullanıldığında tıbbi alana taşındı. Dr Pierce, 1763 tarihli kitabında yatakta hasta olan bir hanımefendi olan arkadaşına yaptığı ziyareti anlatır. O bulur "Dr. "Plasebo" başucunda oturuyor.

Dr Placebo'nun etkileyici uzun kıvırcık saçları vardı, modaydı ve ilacını hastanın yatağında dikkatlice hazırladı. Dr Pierce arkadaşına onun nasıl olduğunu sorduğunda şu cevabı veriyor: "Saf ve iyi, eski dostum Doktor bana iyi damlalarından bazılarını tedavi ediyor." Pierce, Dr Placebo'nun herhangi bir olumlu etkisinin damlaların gerçek içeriğinden ziyade harika yatak başı tavrından kaynaklandığını ima ediyor gibi görünüyor.

Sonunda, "plasebo" kelimesi tedavileri tanımlamak için kullanılmaya başlandı. İskoç kadın doğum uzmanı William Smellie (1752'de), kim olduğunu bildiğim ilk kişidir. tıbbi bir tedaviyi tanımlamak için "plasebo" terimini kullanır. Şöyle yazdı: “Zamanı kandırmak ve hayal gücünü memnun etmek için iki kere arasında alabileceği bazı masum Placemus'u reçete etmek uygun olacaktır”. ("Plasemus", "plasebo" kelimesinin başka bir biçimidir.)

Klinik çalışmalarda plasebolar

Plasebolar ilk olarak 18. yüzyılda sözde şarlatan tedavileri çürütmek için klinik deneylerde kullanıldı. Bu çelişkili bir durum çünkü o zamanki sözde "şarlatan olmayan" tedaviler arasında kan alma ve oryantal bir keçinin bağırsaklarındaki sindirilmemiş materyali hastalara verilmişti. Bunların o kadar etkili olduğu düşünüldü ki hiçbir denemeye gerek yoktu.

Bir plasebo kontrolünün nerede kullanıldığına dair bildiğim en eski örnek, "Perkins traktörler" denemesidir. 18. yüzyılın sonlarında, Elisha Perkins adlı Amerikalı bir doktor, patojenik “elektrik” sıvısını vücuttan uzaklaştırdığını iddia ettiği iki metal çubuk geliştirdi.

1796'da cihazı için Amerika Birleşik Devletleri Anayasasına göre verilen ilk tıbbi patenti aldı. Traktörler çok popülerdi ve hatta George Washington'un bir set satın aldığı söyleniyor.

İngiltere'ye 1799'da ulaştılar ve halihazırda bir şifa merkezi olan Bath'ta popüler oldular. Roma döneminden beri kullanılan doğal maden suları ve ilgili kaplıcalar. Ancak Dr John Haygarth, traktörlerin ranza olduğunu düşündü ve etkilerini bir denemede test etmek. Bunu yapmak için Haygarth, Perkins'in metal traktörleriyle aynı görünecek şekilde boyanmış ahşap traktörler yaptı. Ancak tahtadan yapıldıkları için elektrik iletemiyorlardı.

On hastadan oluşan bir seride (beşi gerçek ve beşi sahte traktörlerle tedavi edildi), “plasebo” traktörler gerçek olanlar kadar iyi çalıştı. Haygarth, traktörlerin çalışmadığı sonucuna vardı. İlginç bir şekilde, deneme, traktörlerin insanlara fayda sağlamadığını, sadece kendi yararlarını elektrik yoluyla üretmediklerini gösterdi. Haygarth, sahte traktörlerin çok iyi çalıştığını itiraf etti. Bunu inanca bağladı.

Plasebo kontrollerinin diğer erken örnekleri, homeopati tabletlerinin ekmek haplarına kıyasla etkilerini test etti. Bu ilk denemelerden biri, hiçbir şey yapmamanın her ikisinden de daha iyi olduğunu ortaya çıkardı. homeopati ve allopatik (standart) tıp.

20. yüzyılın ortalarında, plasebo kontrollü denemeler, Henry Knowles Beecher'ın plasebonun ne kadar güçlü olduğunu tahmin eden "sistematik incelemenin" en eski örneklerinden birini üretmesine yetecek kadar yaygındı. Beecher, İkinci Dünya Savaşı sırasında Birleşik Devletler Ordusunda görev yaptı. Güney İtalya'da cephe hattında çalışırken, morfin kaynakları tükeniyordu ve bildirildiğine göre Beecher onu şaşırtan bir şey gördü. Bir hemşire, ameliyattan önce yaralı bir askere morfin yerine tuzlu su enjekte etti. Asker bunun gerçek morfin olduğunu düşünüyordu ve herhangi bir acı hissetmiyor gibi görünüyordu.

Savaştan sonra Beecher, ağrı ve diğer bazı rahatsızlıklar için 15 plasebo kontrollü tedavi denemesini gözden geçirdi. Çalışmalarda 1,082 katılımcı vardı ve genel olarak hastaların semptomlarının% 35'inin tek başına plasebo ile hafifletildiğini buldu. 1955'te çalışmasını ünlü makalesinde yayınladı. Güçlü Plasebo.

1990s olarak, araştırmacılar Beecher'ın tahminlerini sorguladı, plasebo aldıktan sonra iyileşen kişilerin plasebo almamış olsalar bile iyileşmiş olabileceği gerçeğine dayanarak. Felsefe dilinde, plasebonun tedaviye neden olduğu muhtemelen yanlış çıkarıma, post hoc bu nedenle propter hoc (sonra, bu nedenle nedeniyle) yanlışlık.

Plaseboların insanları gerçekten iyileştirip iyileştirmediğini test etmek için, plasebo alan insanları hiç tedavi görmeyenlerle karşılaştırmalıyız. Danimarkalı tıp araştırmacıları Asbjørn Hróbjartsson ve Peter Gøtzsche tam da bunu yaptı. Aktif tedavi, plasebo kontrolü ve tedavi edilmemiş grupları içeren üç kollu denemelere baktılar. Sonra plasebonun hiçbir şey yapmamaktan daha iyi olup olmadığını kontrol ettiler. Bir önyargı eseri olabileceğini söyledikleri küçük bir plasebo etkisi buldular. “Plaseboların genel olarak güçlü klinik etkilere sahip olduğuna dair çok az kanıt olduğu” sonucuna vardılar ve sonuçlarını Plasebo güçsüz mü?, bu da Beecher'in makalesinin başlığıyla doğrudan tezat oluşturuyor.

Bununla birlikte, Hróbjartsson ve Gøtzsche, Beecher'in hatasını yalnızca kendi hatalarından birini takdim etmekle düzeltti. Herhangi bir durum için yapılan bir denemeye plasebo olarak etiketlenmiş herhangi bir şeyi dahil ettiler. Elma ve portakalın böyle bir karşılaştırması meşru değildir. Herhangi bir durum için herhangi bir tedavinin etkisine bakarsak ve küçük bir ortalama etki bulursak, tedavilerin etkili olmadığı sonucuna varamazdık. ben bu hatayı sistematik bir incelemede ortaya çıkardıve şimdi, bazı tedavilerin bazı şeyler için etkili olduğu ama her şey için etkili olmadığı gibi, bazı plaseboların da bazı şeyler için - özellikle ağrı için etkili olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir.

Plasebo ameliyatı

Son zamanlarda, plasebo kontrollü cerrahi denemeler kullanılmıştır. Belki de bunların en ünlüsünde, Amerikalı cerrah Bruce Moseley, en iyi ilaçların bile işe yaramadığı kadar şiddetli diz ağrısı olan 180 hasta buldu. Verdi bunların yarısı gerçek artroskopi ve diğer yarısı plasebo artroskopi.

Plasebo artroskopi grubundaki hastalara anestezi verildi ve dizlerine küçük bir kesi yapıldı, ancak artroskop, hasarlı kıkırdak onarımı ve gevşek kemik parçalarının temizlenmesi yoktu.

Hastaları hangi grupta oldukları konusunda cahil tutmak için doktorlar ve hemşireler, plasebo işlemi yapıyor olsalar bile gerçek bir prosedür üzerinden konuştular.

Sahte ameliyat, "gerçek" ameliyat kadar işe yaradı. 50'den fazla plasebo kontrollü cerrahi denemenin gözden geçirilmesi, plasebo cerrahisinin, denemelerin yarısından fazlasında gerçek cerrahi kadar iyi olduğunu buldu.

Plasebo diz ameliyatı gerçek olduğu kadar işe yarar. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Dürüst plasebo

Plasebo, hasta bunun "gerçek" bir tedavi olduğuna inanmasa bile işe yarayabilir.

Açık etiketli plasebo çalışmalarının ilkinde (hastaların bildiği plasebolar plasebolardır), Lee Park ve Uno Covi adlarıyla iki Baltimore doktoru 15 nevrotik hastaya açık etiketli plasebo verdi. Plasebo haplarını hastalara sundular ve şöyle dediler: "Sizin durumunuz olan pek çok kişiye bazen şeker hapları denilen ilaçlardan yardım edildi ve biz sözde şeker hapı da size yardımcı olabilir."

Hastalar plasebo aldı ve çoğu plasebo aldıktan sonra iyileşti - plasebo olduğunu bilmelerine rağmen. Ancak hastalar nevrotik ve biraz paranoyaktı, bu yüzden doktorlara inanmadılar. Plasebo onları iyileştirdikten sonra, doktorların yalan söylediğini düşündüler ve aslında onlara gerçek ilacı verdiler.

Son zamanlarda, Birkaç yüksek kaliteli çalışma, açık etiketli plaseboların işe yarayabileceğini doğruladı. Bu "dürüst" plasebolar işe yarayabilir çünkü hastalar, doktorlarıyla karşılaşmalarına koşullu bir yanıt verirler. Tıpkı örümceğin vücudunun zehirli olmadığını bilse bile vücudunun bir örümceğe olumsuz tepki vermesi gibi, doktorun şeker hapı verdiğini bilse bile bir doktorun tedavisine olumlu tepki verebilir.

Plaseboların nasıl çalıştığını öğrenmenin tarihi

Plasebo mekanizmalarının iç farmakolojisini araştıran erken bir çalışma Jon Levine ve Newton Gordon'un 1978'idir. 51 hasta üzerinde çalışma çıkarılan azı dişlerini etkileyen. 51 hastanın tamamı, cerrahi prosedür için mepivakain adı verilen bir ağrı kesici almıştı. Daha sonra, ameliyattan üç ve dört saat sonra hastalara morfin, plasebo veya nalokson verildi. Hastalar hangisini aldıklarını bilmiyorlardı.

Naloxone bir opioid antagonistidir, bu da morfin ve endorfin gibi ilaçların etkilerini üretmesini durdurduğu anlamına gelir. Kelimenin tam anlamıyla hücre reseptörlerini bloke eder, bu nedenle morfinin (veya endorfinlerin) bu reseptörlere kenetlenmesini engeller. Morfin doz aşımını tedavi etmek için kullanılır.

Araştırmacılar, naloksonun plaseboların ağrı kesici etkisini engellediğini buldular. Bu, plaseboların ağrı kesici endorfin salınımına neden olduğunu gösterir. O zamandan beri birçok deney bu sonuçları doğruladı. Yüzlerce kişi bunu gösterdi plasebo tedavileri beyni ve vücudu etkiler çeşitli yollarla.

Plaseboların işe yaradığına inanılan ana mekanizmalar, beklenti ve koşullanmadır.

Koşullandırma ve beklenti mekanizmalarıyla ilgili 1999'da yayınlanan kapsamlı bir çalışmada, Martina Amanzio ve Fabrizio Benedetti 229 katılımcıyı 12 gruba ayırdı. Gruplara çeşitli ilaçlar verildi, çeşitli şekillerde şartlandırıldı ve farklı mesajlar verildi (yüksek veya düşük beklentiye neden olmak için). Çalışma, plasebo etkilerinin hem beklentiden hem de koşullandırmadan kaynaklandığını buldu.

İlerlemeye rağmen, bazı araştırmacılar plaseboların nasıl çalıştığına dair gizemli bir şey olduğunu iddia ediyor - ve ben de katılıyorum. Tıbbi antropolog ve etnobotanist Dan Moerman kişisel bir yazışmada bunu elimden daha iyi açıkladı:

MRI çalışanlarının hepsinden, amigdalanın içinde ne olduğunu veya başka bir parçanın dahil olabileceğini görmenin yeterince kolay olduğunu biliyoruz, ama amigdalayı harekete geçiren şey, bu biraz çalışma gerektirir.

Plasebo etiğinin tarihi

Klinik uygulamada kabul edilen görüş, plaseboların aldatma gerektirdikleri için etik olmadığıdır. Bu görüş, plaseboların çalışması için aldatmaya ihtiyacımız olmadığına dair kanıtları henüz tam olarak açıklamadı.

Plasebo kontrollerinin etiğinin geçmişi daha karmaşıktır. Artık birçok etkili tedavimiz olduğuna göre, yeni tedavileri kanıtlanmış tedavilerle karşılaştırabiliriz. Bir hasta, kanıtlanmış bir tedaviye kıyasla yeni bir tedavi denemesine kaydolabilecekken, yeni bir tedaviyi bir plasebo ile karşılaştıran bir araştırmaya katılmayı neden kabul etsin?

Bu tür denemelere katılan doktorlar, yardım etmek ve zarar vermekten kaçınmak için etik yükümlülüklerini ihlal ediyor olabilir. Dünya Tabipler Birliği başlangıçta yasaklandı kanıtlanmış bir tedavinin mevcut olduğu plasebo kontrollü çalışmalar. Yine de 2010'da bu durumu tersine çevirdiler ve kanıtlanmış bir tedavi olsa bile bazen plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyacımız olduğunu söylediler. Bunu yapmanın "bilimsel" nedenleri olduğunu iddia ettiler.

Bu sözde bilimsel nedenler kullanılarak sunulmuştur "test hassasiyeti" ve "mutlak etki boyutu" gibi belirsiz (çoğu insan için) kavramlar. Düz İngilizcede, iki (yanlış) iddiaya indirgenirler:

1. Sadece plasebo kontrollerine güvenebileceğimizi söylüyorlar. Bu geçmişte doğruydu. Tarihsel olarak, kan alma ve kokain gibi tedaviler bir dizi rahatsızlığı tedavi etmek için kullanılıyordu, ancak çoğu zaman zararlıydı. Diyelim ki anksiyete için kan alma ile kokaini karşılaştıran bir deneme yaptık ve kan almanın kokainden daha iyi olduğu ortaya çıktı. Kan almanın etkili olduğu sonucuna varamadık: bir plasebodan daha kötü olabilir veya hiçbir şey yapmayabilirdi. Bu tarihsel durumlarda, bu tedavileri bir plasebo ile karşılaştırmak daha iyi olurdu. Ama şimdi, kriter olarak kullanılabilecek etkili tedavilerimiz var. Yani, kaygıyı tedavi etmek için yeni bir ilaç ortaya çıkarsa, onu kanıtlanmış etkili tedavi ile karşılaştırabiliriz. Yeni tedavinin en az eskisi kadar iyi olduğu ortaya çıkarsa, etkili olduğunu söyleyebiliriz.

2. Sadece plasebo kontrollerinin sabit bir temel sağladığını söylüyorlar. Bu, plasebo tedavilerinin "etkisiz" olduğu ve bu nedenle sürekli, değişmez etkileri olduğu şeklindeki yanlış görüşe dayanmaktadır. Bu da yanlıştır. Ülser denemelerinde plasebo haplarının sistematik bir incelemesinde, plasebo yanıtı% 0 (herhangi bir etkiye sahip değil) ile% 100 arasında değişiyordu (tam kürleşme).

Plasebo kontrollü denemeleri destekleyen argümanlar sorgulanırken, şimdi Dünya Tabipler Birliği'nin yapması gereken bir hareket var. başka bir U dönüşü, orijinal konumuna geri dönün.

Plasebo nereye?

Yüzyıllar boyunca, "plasebo" kelimesi, aldatma ve insanları memnun etme ile yakından bağlantılıydı. Açık etiketli plasebolarla ilgili son araştırmalar, çalışmak için aldatıcı olmaları gerekmediğini gösteriyor. Aksine, plasebo çalışmaları, bunların etkisiz veya değişmez olmadıklarını ve mevcut Dünya Tıp Birliği pozisyonunun temelinin zayıflatıldığını göstermektedir. Yakın geçmişte plasebo, klinik uygulamada daha fazla ve klinik çalışmalarda daha az plasebo tedavisinin yolunu açıyor gibi görünmektedir.

Yazarlar Hakkında

Oxford Empati Programı Direktörü Jeremy Howick, Oxford Üniversitesi

James Lind Kütüphanesine, Ted Kaptchuk'un yazılarına, Jeffrey Aronson'a ve Dan Moerman'ın akıl hocalığına teşekkür ederim.

Bu makale şu adresten yeniden yayınlandı: Konuşma Creative Commons lisansı altında. Okumak Orijinal makale.