İngiltere'nin en üretken katili, Harold Shipman, 70 olurdu, bu yıl 16 yıl önce kendini XNUMX öldürmedi Wakefield Hapishanesi. En azından 250 kadınını şüphe duymadan öldürmeyi başardı. Islık, kurbanlardan birinin akrabası tarafından üflendi. Öyleyse dava neden bir koroner tarafından karşılanmadı ve kaç tane doğal olmayan ölüm resmi olarak kaçırıldı?

Görevliler ne yapar?

Bir koroner, ilgili yerel otorite tarafından atanan ve ödenen bağımsız bir yargı subayıdır. Tüm yeni randevular artık yasal olarak kalifiye olmak zorunda olsa da, genellikle ayakta kalan beş yıl bir avukat veya doktordur. Görevleri, ölen kişinin kim olduğunu, ne zaman ve nerede öldüklerini ve en önemlisi nasıl öldüklerini belirlemek amacıyla şiddet içeren, doğal olmayan veya bilinmeyen bir nedenden ötürü soruşturmaları incelemektir.

İngiltere ve Galler'de her yıl yaklaşık% 507,000'in koronerlere rapor edileceği yaklaşık 45 ölümü yaşanmaktadır. Ve şu anda, her biri kendi üst düzey koronerine sahip 96 ayrı yerel koroner alanları var.

Değişim zamanı

Koroner sisteminin Shipman davasındaki başarısızlığı iki incelemeye yol açtı: Dame Janet Smith ve bir Tom Luce. Her iki inceleme de, koroner alanlar arasında tutarsız bir yaklaşım bulmuş ve her ikisi de hükümete bağımsız bir ulusal koroner hizmetine ihtiyaç duyulduğunu bildirmiştir.

Harold Shipman reuters

Ancak tavsiye göz ardı edildi ve 800 yaşında, parçalanmış standartlara sahip, parçalanmış bir sistemin kalıntılarına bağlı kaldık. Bir ölümün araştırılıp araştırılmadığı, nasıl araştırıldığı, bir soruşturmanın açılıp açılmadığı ve ölümlerin nasıl sınıflandırıldığı bile, bir yargı bölgesinden diğerine büyük ölçüde değişmektedir. Tutarlı standartlara sahip olmak önemlidir, çünkü süreç vatandaşlarımızın alışılmadık ve genellikle önlenebilir şekilde yaşamdan nasıl ayrıldığını gösterir.

Süreçten iki şey beklemeliyiz: benzer durumlarda benzer ölümler, koroner bölgelerde aynı şekilde ele alınmalı ve ölümlerin gerçekleştiği kategoriler, ölüm durumlarıyla mümkün olan en yakın ilişkiyi sağlamalıdır.

Farklı sonuçlar

Görevlinin ölüm gerçekleştiğinde alması gereken üç ana kararı var. İlk önce, soruşturmanın ölümünü kabul etmeleri gerekir mi? Genel ilkeler, eğer ölümün şiddetli, doğal olmayan veya bilinmeyen bir nedensel olması halinde araştırılması gerektiğidir. Bununla birlikte, yerel raporlama kuralları şiddet içeren veya doğal olmayanların bir bölgeden diğerine değiştiği anlamına gelir. İçin verileri inceledim 2000-2010'ten on yıllık süre ve bazı alanlarda ölümlerin sadece% 12'inden bazılarında% 87'e kadar, koronere ölüm raporları vermenin inanılmaz bir çeşitliliğini buldu. Bunun, bölgeye göre şiddet içeren ve doğal olmayan ölümlerin oranındaki doğal değişimi temsil etmesi olası değildir.

İkincisi, bir kez araştırıldığında, araştırmacı bir soruşturma açıp açmamasına karar vermelidir. Soruşturma için ölümü kabul etmenin asıl nedeni - şiddet içeren, doğal olmayan veya bilinmeyen bir neden - ilk soruşturmalar sonrasında hala geçerli olduğunda bir soruşturma açılır. Aynı döneme ait veriler, soruşturmaya devam eden ölümlerin bazı bölgelerde% 6, diğerlerinde% 29 arasında olduğunu göstermiştir.

Görevlinin üçüncü ve son kararı ölüm için uygun kararı belirlemektir. Altı ortak karar vardır (şimdi “sonuç” olarak bilinir): doğal nedenler, kaza sonucu ölüm, intihar, sınai hastalık, açık karar ve ölüm koşullarının kısa bir öyküye kaydedildiği yerlerde giderek artan şekilde kullanılan “anlatı” kararı.

Coroner alanlarının oldukça benzer kararlara sahip olacağını düşünebilirsiniz, ancak aslında bunlar da çok değişkendir. Örneğin, 2000-2010 dönemi için anlatım kararları, güneybatı Galler'deki Carmarthenshire gibi bazı bölgelerde neredeyse sıfıra, bir başkasına geri gönderilen tüm kararların% 46'ına kadar değişiyordu (Birmingham ve Solihull). Ve South Shropshire'da, sorgulama kararlarının sadece% 3'i doğal ölümler olarak kaydedilirken, bu karar Sunderland'daki tüm sorgulama sonuçlarının% 52'ine karşılık geldi. İntihar oranları% 4 ile% 27 arasında değişmekteydi.

Problem devam ediyor

Araştırmam 2010’e kadar olan verileri incelememe rağmen devlet istatistikleri raporlamadaki tutarsızlıkların devam ettiğini ortaya koymaktadır. 2014 için yerel raporlama oranları tüm ölümlerin% 24% X'i ve% 96 arasında değişmekteydi ve soruşturmalar bildirilen tüm ölümlerin% 5% 22 arasındaydı. İlk kez, Adalet Bakanlığı raporu, karar seçiminde yerel farklılıklara dair kanıtlar gösteriyor; bu yıl için intihar oranlarının tüm kararların% 4’inden (Peterborough’da) ve% 31’e (Doğu Sussex’de ve Ceredigion’da) olduğunu gösteriyor. Galler).

Bu önemli mi? Ülke genelinde geniş çapta değişen sonuçlar, koroner alanların hepsinin devletin ihtiyaçları ile mağdurların hakları arasında uygun dengeyi sağlayamayacağını kanıtlamaktadır. Doğru sınıflandırma ve tutarlı bir yaklaşımla bilgilendirilen ölüm nedenleri, önleyici sosyal politika ve tıp için öncelikleri belirlemek için başlangıç ​​noktasıdır. Yasaklananlar ve gelecekteki ölümleri önleme kabiliyetimiz iyi hizmet edilmiyor. Evet, önemli.