Başkan Lyndon B. Johnson Medicare Yasasını imzaladı. Başkan Harry S. Truman yanına oturmuş. LBJ Kütüphanesi

Yine yılın o zamanı. Ekonomik Bakım Yasası’nın devlet sağlık borsalarına katılan sigorta şirketleri fiyatlar yükselecek dramatik bu sonbaharda.

Ve eğer sigorta maliyetleri krize yetmiyorsa, araştırmacılar sağlık hizmetleri kalitesindeki eksiklikleri vurgulamaktadırlar. gereksiz testler ve prosedürler Hastaya zarar veren, ayrık veya parçalanmış bakım nedeniyle ortaya çıkan tıbbi hatalar ve hizmet dağılımındaki eşitsizlikler.

Eleştirmenler ACA'nın eksikliklerini vurgularken, maliyet ve kalite sorunları ABD sağlık sistemini uzun süredir rahatsız etti. Araştırmamın gösterdiği gibi, bu problemler var çünkü sigorta şirketleri sistemin merkezinde, hem sağlık hizmetini finanse ediyor hem de yönetiyorlar.

Bu sistem bu kadar kusurlu ise, ilk etapta onunla nasıl sıkışıp kaldık?

Cevap: organize doktorlar.

Kitabımda açıkladığım gibi, “Amerika'nın Sağlığını Sağlamak: Kurumsal Sağlık Bakım Sisteminin Toplumsal Yaratımı“1930'lerden 1960'lerle, doktorlar için önde gelen profesyonel örgüt olan Amerikan Tabipler Birliği, sigorta şirketi modelinin uygulanmasında öncü bir rol oynadı.

Sağlık sigortası şirketlerinden önce neler vardı?

1900'ler ve 1940'ler arasında, hastalar “ön ödemeli doktor grupları” veya “ön ödemeli doktor grupları” olarak adlandırılan şeye akın etti.

Ön ödemeli gruplar ucuz sağlık hizmeti sundular çünkü doktorlar kendi sigorta şirketleri gibi davranıyorlardı. Hastalar bir sigorta şirketine değil, doğrudan gruba aylık bir ücret ödedi. Servisleri (eğer bugün yaptıkları gibi) fazla veya daha fazla hizmete sunmuşlarsa, hekimler finansal durumlarını baltaladılar. Gereksiz test ve prosedürler sipariş etmek, grubun kaynaklarını tahliye etti ve genellikle ç aylık karlara bağlı olan hekim ücretini olumsuz etkiledi. Fakat hastalar bakımlarından memnun değilse, grup ödeme yapan hastalarını kaybetmeye durdu.

Günümüzün tıbbi grup uygulamalarının aksine, ön ödemeli gruplar çeşitli uzmanlık alanlarına sahip doktorlardan oluşmaktadır. Bu nedenle, yalnızca diğer pratisyen hekimlerle çalışmak yerine, pratisyen hekimler cerrahlar, doğum uzmanları ve göz doktorlarıyla çalıştı. Her günün sonunda, grup doktorları zor vakalara danışmak için birbirleriyle buluştular. Bu nedenle, kronik olarak hasta olan hastalar ve çeşitli rahatsızlıkları veya teşhisi zor hastalıkları olan bireyler, tek elden tıbbi yardım aldılar.

Başkan Truman'ın arkasındakiler de dahil olmak üzere pek çok sağlık reformcuları 1948’in başarısız oldu evrensel bakım önerisi, ön ödemeli gruplar arasında tıbbi ekonomiyi geliştirmeyi umuyordu. İlerleyiciler, federal olarak ön ödemeli grupları finanse ederek, tüm nüfusa etkin bir şekilde bakım sağlayabileceklerine inanıyorlardı.

AMA ön ödemeli doktor gruplarına neden karşı çıktı?

Ön ödemeli doktor grupları popülerlik kazandıkça, AMA dikkat çekti ve onlarla mücadele etmek için örgütlenmeye başladı.

AMA liderleri bundan korkuyorlardı kendi kendini sigortalayan, çok özelleşmiş gruplar sonunda sağlık kuruluşlarına dönüşecektir. Bu “şirket tıbbının” hekimlere bürokratik bir hiyerarşide diş çektirmelerine neden olacağından korkuyorlardı.

Bu yüzden AMA yetkilileri, ön ödemeli gruplara katılmaya çalışan veya katılmayı düşünen doktorları tehdit etti. AMA üyeleri hastanelerde ve devlet lisans kurullarında etkili bir rol üstlendiklerinden, uyarılarını dikkate almayı reddeden uygulayıcılar genellikle hastanelerini ayrıcalıkları ve sağlık lisanslarını alarak kabul ettiler. Bu eylemler mevcut ön ödemeli grupları ciddi şekilde zayıflattı ve doktorların yenilerini kurmasını engelledi.

Ancak AMA, hükümete sağlık hizmetlerine katılmasına şiddetle karşı çıktı. AMA liderleri, ön ödemeli doktor gruplarını yenmede büyük başarı elde etmelerine rağmen, sağlık hizmetlerini organize etmek için özel girişimlerde bulunmaya devam etmeleri halinde hükümet yetkililerinin tıbbi ekonomiyi yönetmek için adım atacağını fark ettiler. Aslında, 1930'ler ve 1940'ler boyunca, sağlık reformu ilerici politika yapıcılar için popüler bir hedefti.

Sigorta şirketi modelinin doğuşu

AMA liderleri devlet sağlık bakım reformu ile mücadelede bir araç olarak özel sektörü oluşturmak için sigorta şirketi modelini tasarladı.

AMA liderleri, doktorların hastaları sigorta ettirmelerine izin vermek yerine, sadece sigorta şirketlerinin tıbbi teminat sunmalarına izin verileceğine karar verdi.

1930'ler sırasında, sigorta şirketleri hayat sigortası poliçeleri satmış ve çalışan emekli aylığı sağlamak için işletmelerle çalışmıştır. Sigorta şirketi yöneticilerinin sağlık alanına girme ilgisi yoktu. Ancak, doktorların ulusallaştırılmış ilaçları yenmelerine yardımcı olmak için AMA planını sürdürmeye isteksizce karar verdiler.

AMA yetkilileri, kurumsal gücü birkaç kural kurarak ilaçtan ayrı tutabileceklerine inanıyordu. İlk olarak, sigorta şirketlerinin çok uzmanlık gerektiren hekim gruplarını finanse etmeleri yasaklandı. AMA yetkilileri, doktorların bireysel olarak veya tek uzmanlık ortaklıklarıyla uygulamada ısrar etti. İkincisi, AMA belirlenmiş maaşların veya hasta başına ücretlerin kullanımını yasakladı. Bunun yerine, sigorta şirketlerinden sağladıkları her hizmet için doktorlara ödeme yapmalarını istediler (hizmet için ödeme). Son olarak, AMA sigorta şirketlerinin doktor çalışmalarını denetlemelerini yasakladı. Doktor liderleri bu düzenlemelerin kazançlarını ve özerkliklerini koruyacağı sonucuna vardı.

Ne yazık ki, sigorta şirketi çok sayıda uzmanlık alanlarına hizmet vermiş ve hekimleri ve hastaneleri finansal kaynaklara bakmadan uygulamaya teşvik etmiştir. Tasarıyı bozan uzak bir şirket ile, hastanelerin ve doktorların sigortalı hastalar için gereksiz testler ve prosedürler sipariş etmelerini engelleyen çok az şey vardı. Sigortalı birçok hasta aşırı sağlık hizmeti aldı. İstenmeyen ameliyatlar - örneğin, tıbbi olarak gereksiz apendektomiler - 1950'ler tarafından ulusal bir kriz haline geldi ve hastaneye kabul oranları, en yenilikçi teknolojilerin bile ötesinde bir artış gösterdi.

Medicare sigorta şirketi modelini benimser

1940'lerden itibaren, ulusun sağlık sistemi, hatalı sigorta şirketi modelinin etrafında sürekli olarak gelişti. Başlangıçta birbirleriyle rahatsız olmalarına rağmen, doktorlar ve sigorta şirketleri sigorta şirketi düzenlemelerini güçlendirmek ve yaygınlaştırmak için birlikte çalıştılar. Federal hükümetin sağlık hizmetlerine müdahale etmesi gerekmediğini göstermek için bunu yaptılar. Ve kumar oynamaları: Doktorlar ve sigorta şirketleri, Truman ve Eisenhower başkanları altındaki sağlık hizmetlerinde reform yapma girişimlerini yendiler.

Federal politikacılar 1965’te Medicare’in geçişi ile nihayet sağlık hizmetlerine müdahale ettikleri zaman, sigorta şirketi modeli on yıllardır gelişiyordu. Devlet kurumları, özel ekonominin örgütsel yetenekleriyle eşleşemedi. Bu nedenle, istemeden, sağlık reformcuları ve Medicare'in arkasındaki ilerici politikacılar, sigorta şirketi modelinin etrafındaki yaşlılar için hükümet tarafından finanse edilen sağlık politikalarını oluşturdu. Medicare’in mimarları ayrıca, federal hükümet ile hastaneler ve doktorlar arasında aracı olarak faaliyet göstermek üzere program yöneticileri olarak görev yapmak üzere sigorta şirketlerini görevlendirdiler.

Medicare'in sigorta şirketi modelini benimsemesi, ABD sağlık hizmetlerine tam hakimiyetinin bir işaretidir.

Tahmin edilebileceği gibi, sağlık hizmetleri fiyatları fırladı. Medicare’nin geçmesinden önce bile, politikacılar, gazeteciler ve akademisyenler artan sağlık masrafları konusunda ne yapacaklarını tartışıyorlardı. Sonra Medicare sisteme milyonlarca yeni yaşlı - ve daha da hasta - hasta getirdi. Sonuç olarak, 1966'ten 1973'e kadar sağlık hizmeti harcamalar yaklaşık yüzde 12 arttı her yıl. Bugün ABD tıbbi bakım harcamaları dünyadaki en yüksek harcamalardan biri Yüzde 18 artış. ülkenin gayri safi yurtiçi hasıla.

Fiyatları kontrol etmek için, sigorta şirketleri kademeli olarak, onlarca yıl boyunca, maliyet kontrol önlemleri uygulamışlardır. Bu önlemler doktorların eylemlerini sigortacılara rapor etmesini ve giderek artan bir şekilde sağlık hizmetlerini ve prosedürlerini yerine getirmek için sigortacı izni almasını gerektirmiştir.

Bir zamanlar doktor çalışmalarını denetlemekten yasaklanan sigortacılar, artık sigortalı bakımın fazlaını oluşturan ödeme teşviklerini engellemek için boşuna çaba göstererek doktorların omuzlarına bakan yöneticiler olarak hareket ediyorlar.

Sigorta şirketleri ACA'daki pozisyonlarını koruyorlar

Sigorta şirketi modelinin kusurları daha belirgin hale gelse de, sistemin reformunun son derece zor olduğu kanıtlanmıştır. Uygun Fiyat Yasasına bakınız.

ACA planlayıcıları, önererek sigorta şirketi modelini baltalamaya çalıştı genel bir seçenek - poliçe fiyatlarının azaltılması için teminatı sübvanse ederken, yetkililerin cömert menfaatlerle destekleyebileceği hükümet tarafından yönetilen sigorta Bu strateji ortak seçeneğin yapmasına izin verir. outcompete ve nihayetinde mevcut özel sektör kapsamını ortadan kaldırır. Muhalifler, AMA dahil, hükümetin sağlık hizmetini devralmasına doğru bir adım olarak görüyordu. Yoğun siyasi mücadelenin ortasında, halka açık seçenek düştü ve ACA, sigorta şirketi modelinin etrafına kuruldu.

Böylece, ACA'nın geçişinden bu yana, prim fiyatları yükselmeye devam etti ve kesintiler arttı. Sigortacılar geri ölçeklendirdi hekim sayısı ve ağlarındaki hastaneler. Aynı zamanda, araştırmacılar soru sağlık kalitesi ve servis eşitsizlikleri.

Geleceğe bakıyor

Seçmenlerin bu habere duydukları hayal kırıklığı karşısında tepki gösteren her iki cumhurbaşkanı adayı da ek sağlık reformları çağrısı yaptı. Ön ödemeli doktor gruplarına dayalı reformlar, iki taraflı destek için potansiyel taşımaktadır.

Hillary Clinton, arıyor Bir için genel seçenek, eğer geçerse, sigorta şirketlerinin gücünü zayıflatmak. Clinton, ön ödemeli grup modelini yeniden başlatmak için böyle bir politika kullanabilir.

Donald Trump savunucuları ACA'nın yürürlükten kaldırılması ve sigortaların eyaletler arası satışı. Cumhuriyetçilere sadakatsizlik göstererek pazar rekabeti ve tüketici seçimi, ön ödemeli doktor gruplarının etrafında toplanabiliyordu.

Artan hasta memnuniyetsizliği ve doktorlar arasında endişe sigorta şirketinin egemenliği hakkında, ön ödemeli gruplar sonunda başarılı olabilir.

Yazar hakkında

Johns Hopkins Üniversitesi'nde misafir öğretim üyesi ve Tarih Profesörü Yardımcı Doçenti Christy Ford Chapin, Maryland Üniversitesi, Baltimore County

Bu yazı orijinalinde Konuşma. Okumak Orijinal makale.

İlgili Kitaplar:

at InnerSelf Pazarı ve Amazon